Farmacovigilancia

Notificación de acontecimientos adversos

Ante cualquier sospecha de acontecimiento adverso, por favor, rellena este formulario con la máxima información de la que dispongas y nos pondremos en contacto contigo en la mayor brevedad posible. Esta notificación de sospecha de acontecimiento adverso no exime de la obligación de realizar la notificación al organismo oficial.

Datos de la Persona que notifica

Nombre*

Email o teléfono*

Cualificación*

Comunidad autónoma/ localidad*

Datos de la Persona que ha presentado el Acontecimiento Adverso (Paciente)

Sexo*

Edad o rango de edad*

Indique la edad del paciente y unidades de edad (p.ej. Años, meses, semanas). De no conocer la edad precisa, indique el rango de edad (Anciano, Adulto, Adolescente, Niño, etc.)

Medicamento de Boehringer Ingelheim

Nombre del Medicamento de BI*

Indique el nombre del medicamento de Boehringer Ingelheim (BI) sospechoso que se administraba al paciente en el momento del acontecimiento adverso

Datos adicionales del Medicamento de BI (dosis, indicación, fechas de administración)

Indique datos adicionales sobre la administración del medicamento de BI: dosis, frecuencia, indicación, fecha de inicio, fecha de discontinuación, número de Lote, etc.

Acontecimiento Adverso

Acontecimiento Adverso*

Indique el acontecimiento adverso presentado por el paciente

Gravedad

Indique si el acontecimiento adverso cumple algún criterio de gravedad, p.ej. Si ha requerido ingreso hospitalario

Relación causal con el medicamento de BI

Indique si considera que existe una relación causal probable entre el acontecimiento adverso y la administración del medicamento de BI

Descripción del Acontecimiento Adverso

Proporcione detalles adicionales sobre el acontecimiento adverso, incl. fechas, estado actual, tratamiento requerido, justificación de la relación causal. Indique otras medicaciones y enfermedades concomitantes que presente el paciente, si está disponible

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